行政复议申请书案例(八篇)

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行政复议申请书案例篇一

商标注册程序性争议行政复议是指公民、法人和其他组织认为，商标局在商标注册、变更、转让、续展、补正、注销、撤销、异议等工作中做出的具体行政行为侵犯其合法权益，向国家工商行政管理总局提起的行政复议。商标法和商标法实施条例中规定的评审案件不属于行政复议的受案范围。申请人申请行政复议，应提交以下材料：

（一）以书面方式提交行政复议申请书。申请书上应写明复议申请人及其地址和联系电话、被申请人、复议请求和理由。行政复议申请书应当经申请人签名或者盖章。但是申请人已经在授权委托书上签名或盖章，授权代理人提交行政复议材料的，申请人可以不签名或盖章，由代理人签名或盖章。

（二）委托代理人参加行政复议的，应当提交授权委托书。授权委托书应当载明委托人、受托人、委托事项、委托权限、委托期限，由委托人签名或者盖章，并在行政复议申请书中注明委托代理人及其地址和联系电话。申请人为外国或者港、澳、台的自然人、法人、其他组织的，必须委托代理人参加行政复议，且授权委托书应当经所在国公证机关证明，并经中华人民共和国驻该国使领馆认证，或者履行中华人民共和国与该所在国订立的有关条约中规定的证明手续后才具有效力，并提交公证认证文件的原件及中文翻译件。

（三）申请人身份证明文件。申请人为公民的，应当提交身份证复印件或者其他有效证件复印件；申请人为法人或者其他组织的，应当提交营业执照复印件或者其他有效证件复印件。申请人为外国或者港、澳、台的自然人、法人、其他组织的，其身份证明文件应当经所在国公证机关证明，并经中华人民共和国驻该国使领馆认证，或者履行中华人民共和国与该所在国订立的有关条约中规定的证明手续后才具有效力，并提交公证认证文件的原件及中文翻译件。

（四）商标局作出具体行政行为的法律文书原件或复印件。

（五）申请人认为商标局作出的具体行政行为不合法或不合理的证据材料。

（六）法律、行政法规和国家工商行政管理总局要求提供的或者申请人自己认为有必要提交的其他材料。

以上材料均一式两份。申请人提交行政复议申请材料的日期，直接递交的，以向商标行政复议机构递交日为准；邮寄的，以寄出的邮戳日为准；邮戳日不清晰或者没有邮戳的，以商标行政复议机构实际收到日为准，但是当事人能够提出实际邮戳日证据的除外。通过邮政企业以外的快递企业递交的，以快递企业收寄日为准；收寄日不明确的，以商标行政复议机构实际收到日为准，但是当事人能够提出实际收寄日证据的除外。

综合上面内容我们可以看出的书写还是需要一定的格式才行的，当然还要注意申请复议的时间问题，以及收到行政复议判决书后的时间。因为如果你错过了某个时间，这个事情的有效时期过了，那么事情就会变得很棘手。

行政复议申请书案例篇二

申请人：白xx，男，xx年7月2日出生，汉族，农民，住xx县xx镇xx村。

被申请人：xx县公安交通警察大队。

申请事项：

1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》；

2、依法认定赵xx承担本次道路交通事故的全部责任；

3、责令被申请人转送xx县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。

事实与理由：

申请人不服被申请人20xx年2月3日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：

1、根据责任认定书的认定，肇事人赵xx属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。

2、赵xx未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”！违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源；如果赵xx遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生！因此赵xx应负该事故的全部责任。

3、如果赵xx熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的！违反此条规定，其起源还在于赵xx未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致！

4、在交通肇事后，赵xx不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持！这也是被申请人责任认定应当参考的情节！

被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，赵xx应当承担本次事故的全部责任！

如果肇事人赵xx严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任！

根据《道路交通管理条例》第二十六条第（三）项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫a—xx号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的赵xx驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给赵xx驾驶，此次事故完全可以避免！根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定，被申请人应当依法认定豫a—xx号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。

因本案中涉及第三人责任问题，因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当，还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定，对应当引用而未引用相关法律根据的，属于适用法律错误。

最高人民法院公报20xx年第5期和20xx年第5期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明，不服道路交通事故责任认定，当事人可以提起行政诉讼。因此，被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。

在能够提起行政诉讼的同时，相应地对责任认定不服可以申请重新认定即申请行政复议。《中华人民共和国行政复议法》第九条规定：“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请；但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。”第四十二条规定：“本法施行前公布的法律有关行政复议的规定与本法的规定不一致的， wen.c wen.cn n 以本法的规定为准。”因此当事人申请重新认定即申请行政复议的期限也应该为六十日，不是十五日。被申请人在《道路交通事故责任认定书》中告知当事人在十五日内申请行政复议是错误的。

为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩无证驾驶人员，特提出重新认定申请，请查明事实，依法支持申请人的请求！

此致

xxx市公安交通警察支队

申请人：

日期：

行政复议申请书案例篇三

申请人：________，性别，____年出生，x族，个体工商户，住_______省_______县_____镇_____号。

申请人因不服______省_______县工商管理局吊销营业执照决定一案，于____年__月__日向_______市工商局申请复议，现请求撤回复议申请。

撤回复议申请的理由

__x年__月__日，______县工商局以销售假电表为理由，以____工字第____号决定书对申请人作出吊销营业执照的行政处罚。申请人不服，向______市工商局申请行政复议。在申请人提出复议申请后，_______县工商局委托______县质量技术监督局对该批电表作了抽样鉴定，鉴定结果证明该批电表为质量合格的真表。______县工商局认识到自己的行政处罚决定是错误的，遂于____年__月__日向申请人作出道歉说明，并于当天将营业执照返还该申请人。鉴于被申请人已正式撤销了原处罚决定，并已将营业执照返还给申请人，因此特申请撤回复议申请。以上请求，请予以审查决定。

此致

________省______市工商局

申请人：____________

______年_____月_____日

行政复议申请书案例篇四

申请人:xxx，男。汉族。1967年9月19日出生，xxxx，电话：15956408728

被申请人：xxx县人民政府，法人：张秀萍。地址：xxx403号。

原由：申请人不服被申请人20xx年9月29日作出的《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号），申请复议。

申请事项：

1、认定被申请人作出的《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号）违法。

2、撤销《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号）。

事实与理由：

申请人于1995年购买沙埂村开发的商用房一套，并相继办理了《国有土地使用权证》（舒国用[1997]字第030xx6号）和《房地产权权证》（皖舒字第00045781号），土地性质为国有出让。

20xx年，舒城县人民政府作出南溪河综合改造工程（一期）项目的决定。该决定确定征收总面积1742亩，征收范围包括申请人房产所在的国有出让土地以及周边大片的农用土地。舒城县人民政府指定县住建局为该项目中的国有土地上的房屋征收与补偿部门，县住建局委托县房地产管理局为房屋征收实施单位。

根据《中华人民共和国土地管理法》第四十四条、第四十五条的规定：“征收下列土地的，由国务院批准：（一）基本农田；（二）基本农田以外的耕地超过三十五公顷的；（三）其他土地超过七十公顷的”。南溪河综合改造工程（一期）项目征收1742亩农用土地，审批权是国务院，应经国务院批准并取得附属建筑物拆迁许可证，并办理农用地转用审批手续后方可实施征收。

但申请人多次要求出具土地征收的批准文件均未果。20xx年房屋拆迁工作启动后，申请人多次要求相关单位出具南溪河综合改造工程（一期）涉及1742亩土地的审批文件及拆迁许可证，但作为实施及监管单位的舒城县人民政府和县住建局，始终没有出具。而且，舒城县国土局工作人员还声称“先拆迁再办理审批手续”（有录音证据）。20xx年9月2日，申请人再次向舒城县人民政府提出出具1742亩土地的审批文件及拆迁许可证的书面申请，但其在法定的时间内并未回复。

由此，被申请人未能出具南溪河综合改造工程1742亩土地征收的审批文件，其征收行为是违法的。

20xx年9月29日，舒城县人民政府向申请人出具《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号），其主要内容为：依据国务院令第590号《国有土地上房屋征收与补偿条例》，经北京宝孚房地产评估事务所有限公司评估，作出征收补偿决定。

首先，申请人房产所在地为二类住房用地，不属于公益性用地范畴。根据六安市舒城县城市总体规划（20xx—20xx），申请人房产所处土地性质为二类住房用地。从南溪河综合改造规划平面图来看，申请人房产及周边大面积土地都不在该项目规定的公共用地范畴，而是进行商业性的房产开发。因此，对申请人房产的征收应该是属于商业化行为，而非类似公路、医院、学校等公益性建设需要。

其次，对申请人房产的征收不适用国务院590号令的相关条例，应按照物权法的相关条例进行平等协商。舒城县人民政府在未出具国务院土地审批文件的前提下，擅自作出1742亩土地征收的决定已属于违法。而且，在违法征收的前提下，再次单方面对申请人的房产进行评估并出具强制执行的决定书，更属于非法的强盗行径。根据《物权法》的相关规定，政府无权凌驾于法律之上，对申请人的私有财产单方面评估作价和强制执行，而应该是建立在市场化平等基础上的公平协商。

综上可知，舒城县人民政府在违法的基础上作出的《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号）是不合法的。

土地是国家的，国家是人民当家作主的国家，人民群众依法享有的土地使用权受法律保护。恳请六安市人民政府依法撤销《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号），依法保护申请人的合法权益。

此致

敬礼！

六安市人民政府

申请人：

20xx年x月二十日

行政复议申请书案例篇五

申请人情况:

姓 名:

职 业:

出生年月:x1年xx月

驾驶证号码（同身份证号码）:

经常居住地址:

邮政编码:

联系电话:x1

申请行政复议的请求:

请求撤销2x年xx月xx日（星期x）下午时分许对申请人车牌为小客车停放在 x处违章停车行政处罚。

事实和理由:

2x年xx月xx日（星期x）下午时分，本人将车牌为 小客车停放在路xx街东门门口处，前往家中拿取钱包， 15时50分，回到车上时发现本人车辆被贴了白色《违法停车告知 单》 （编号为，见附复印件）。

申请人认为:

1、人驾驶的小客车停放的位置特殊，紧靠小区景观护栏顺向依次停放，未停放于道路上，也未压盲道与人行道，且不影响其他道路车辆行人正常通行。

2、放位置位于小区硬化水泥地面处，位置紧靠防护栏，未阻挡或影响其他车辆及行人出入小区；此处无标示，故该位置存在歧义，容易让人误以为该处可以临时停放车辆， 根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例 》（以下简称“道例”）第三十三条 城市人民政府有关部门可以在不影响行人、车辆通行的情况下，在城市道路上施划停车泊位，并规定停车泊位的使用时间。若交管部门认为该地方不可停车，应设立禁停标示或划线，若小区物业不允许停车，应由物业进行检查并提醒；

根据 “道例”第三十七条 规定:道路交通标志、标线不规范，机动车驾驶人容易发生辨认错误的，交通标志、标线的主管部门应当及时予以改善。《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称“道法”）规定第一百零五条 道路施工作业或者道路出现损毁，未及时设置警示标志、未采取防护措施，或者应当设置交通信号灯、交通标志、交通标线而没有设置或者应当及时变更交通信号灯、交通标志、交通标线而没有及时变更，致使通行的人员、车辆及其他财产遭受损失的，负有相关职责的单位应当依法承担赔偿责任；其中就对警示标志和交通标志有要求。

3、《违法停车告知单》记录的违法停车地点仅记载为“路”，据我所知，路南起xx街，北至xx街，全长xx公里，本次记录违法地点过于不精确，本人停放的位置为路xx街东门，该执法人员存在执法潦草现象；若该《违法停车告知单》在本人为到来前丢失，将造成本人的错误猜测，虽存在违法照片，但要尽量消除执法误会。“道法”第一百零七条 行政处罚决定书应当载明当事人的违法事实、行政处罚的依据、处罚内容、时间、地点以及处罚机关名称，并由执法人员签名或者盖章。

本人郑重建议:交管部门处理事故时，务必本着对公民负责，对国家负责，严格执法

的态度，详细记录事故的时间、地点、人物、过程等重要违法要素，避免产生歧义。“道例”第一百零一条 公安机关交通管理部门应当建立执法质量考核评议、执法责任制和执法过错追究制度，防止和纠正道路交通安全执法中的错误或者不当行为。

案件要点:

申请人驶离后的下午，此处又有车辆停放，此后每天不同时段均有车辆在此停放（见附件一）。在本案发生后第4天早晨6点30， 即x月号早晨，一辆白色的丰田小轿车被粘贴《违法停车告知单》（见附件二），由此可见:交管部门不允许该地点停车，那么，群众及小区居民为何全然不知呢？根据国家事件“四不放过”原则，①案件原因未查清不放过；②案件责任人未受到处理不放过；③案件责任人和周围群众没有受到教育不放过；④案件没有制订切实可行的整改措施不放过。

具体对照而言:

（1）①案件原因，此处无禁停标示和提醒标志，人员对地点如何定义不清楚；详细而言，每个具有驾驶资格的人员均接受过道路标示及道路相关规定，也接受理论考试，完全可以识别交通标示，然而却导致多数人员不清楚该处的定义，难道要所有在此停过车的人均处罚一次，达到法律宣贯的效果？那我是否可以认为交管部门依托这样含糊不清的位置，不提醒，不设标，好有利于“钓鱼执法”？我相信这种做法严重我国立法的本意，国家应该保护人民群众的财产和合法利益，而不是以损害群众的利益来执行法律，这与文明执法严重背道而驰，也损害了公民的知情权；秉公执法、执法严正，立法为公、执法为民是执法机关、执法者保护公民合法利益免受侵害的根本。

（2）②案件责任人:停车司机和停放车辆；③案件教育:事故责任人必须接受教育，周围群众也必须受到教育；详细而言:若该处不允许停车，那么停车司机是必须要接受教育，同时要求周围的人都要知道该处不允许停车，若没有达到教育效果，那么案件的处理是徒劳的，城市人口众多，一个一个接受教育的话，交管部门的劳动量岂不很多？因此案件需要进行宣贯。并提醒周围群众。

（3）④案件措施:事故频繁发生，制定有效措施；详细而言:若不制定有效措施，问题依旧重复发生，达不到整改的效果；交管部门应对案件频发地点采取相应措施，有效减少公民违法现象，方能体现执政为民。该案件可借鉴xx市高新交警大队治理车辆办法，提升文明治理的效果；该篇报道标题为:《高新交警巧用“提示单” 提醒轻微违法停车行为》“提示单”用于提醒车辆停放方向不对或存在在禁停路段临时停车等轻微违法行为。此种方式先是进行教育、提示，而不进行处罚。车辆停放方向不对、占用部分人行横道或在禁停路段临时停车等轻微违法行为，会以“提示单”方式进行教育、提示，而不进行处罚；若长时间还未整改，将进行处罚。但占压盲道等妨碍行人通行的明显违法停车行为，依法张贴罚单进行处罚，将车辆进行拖离，维护公共秩序。提醒车主在规定时间内将车开走，逾期不整改再予以处罚。高新交警的这一做法特别人性化，受到市民的高度认同。彰显了xx市“文明执法为人民”的良好形象。

案件处理:

鉴于本次案件未严重违反交通法规，且未造成交通法规，建议处理从轻处罚，对申请人进行教育、批评为主，取消罚款处罚，并务必在停车处设置相关标示。

综上所述，申请人认为警号为，，姓名为民警于x年xx月xx日（星期x）

下午时分许对申请人车牌为小客车停放在路xx街门口处的违章停车事件因标示不清，执法填写不明，事件轻微，处罚过重，且事件发生后不予设标，处理不合理性，望能执法为民，而不是情绪执法、思维定式执法，以免造成错误处罚决定。

据上事实和理由，申请人望复议机关能查明事实，依据相关法律法规之规定，支持本申请人的申请复议请求，以维护申请人的合法权益，同时督促提高执法人员的执法水平。

致

xx市公安局

xx市政府

年 月 日申请人:

行政复议申请书案例篇六

申请人：汪茂荣，男。汉族。1967年9月19日出生，住舒城县城关镇沙埂村康居点，电话：15956408728

被申请人：舒城县人民政府，法人：张秀萍。地址：舒城县城关镇梅河路403号。

原由：申请人不服被申请人20xx年9月29日作出的《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号），申请复议。

申请事项：

1、认定被申请人作出的《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号）违法。

2、撤销《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号）。

事实与理由：

申请人于1995年购买沙埂村开发的商用房一套，并相继办理了《国有土地使用权证》（舒国用[1997]字第030xx6号）和《房地产权权证》（皖舒字第00045781号），土地性质为国有出让。

20xx年，舒城县人民政府作出南溪河综合改造工程（一期）项目的决定。该决定确定征收总面积1742亩，征收范围包括申请人房产所在的国有出让土地以及周边大片的农用土地。舒城县人民政府指定县住建局为该项目中的国有土地上的房屋征收与补偿部门，县住建局委托县房地产管理局为房屋征收实施单位。

根据《中华人民共和国土地管理法》第四十四条、第四十五条的规定：“征收下列土地的，由国务院批准：（一）基本农田；（二）基本农田以外的耕地超过三十五公顷的；（三）其他土地超过七十公顷的”。南溪河综合改造工程（一期）项目征收1742亩农用土地，审批权是国务院，应经国务院批准并取得附属建筑物拆迁许可证，并办理农用地转用审批手续后方可实施征收。

但申请人多次要求出具土地征收的批准文件均未果。20xx年房屋拆迁工作启动后，申请人多次要求相关单位出具南溪河综合改造工程（一期）涉及1742亩土地的审批文件及拆迁许可证，但作为实施及监管单位的舒城县人民政府和县住建局，始终没有出具。而且，舒城县国土局工作人员还声称“先拆迁再办理审批手续”（有录音证据）。20xx年9月2日，申请人再次向舒城县人民政府提出出具1742亩土地的审批文件及拆迁许可证的书面申请，但其在法定的时间内并未回复。

由此，被申请人未能出具南溪河综合改造工程1742亩土地征收的审批文件，其征收行为是违法的。

20xx年9月29日，舒城县人民政府向申请人出具《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号），其主要内容为：依据国务院令第590号《国有土地上房屋征收与补偿条例》，经北京宝孚房地产评估事务所有限公司评估，作出征收补偿决定。

首先，申请人房产所在地为二类住房用地，不属于公益性用地范畴。根据六安市舒城县城市总体规划（20xx—20xx），申请人房产所处土地性质为二类住房用地。从南溪河综合改造规划平面图来看，申请人房产及周边大面积土地都不在该项目规定的公共用地范畴，而是进行商业性的房产开发。因此，对申请人房产的征收应该是属于商业化行为，而非类似公路、医院、学校等公益性建设需要。

其次，对申请人房产的征收不适用国务院590号令的相关条例，应按照物权法的相关条例进行平等协商。舒城县人民政府在未出具国务院土地审批文件的前提下，擅自作出1742亩土地征收的决定已属于违法。而且，在违法征收的前提下，再次单方面对申请人的房产进行评估并出具强制执行的决定书，更属于非法的强盗行径。根据《物权法》的相关规定，政府无权凌驾于法律之上，对申请人的私有财产单方面评估作价和强制执行，而应该是建立在市场化平等基础上的公平协商。

综上可知，舒城县人民政府在违法的基础上作出的《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号）是不合法的。

土地是国家的，国家是人民当家作主的国家，人民群众依法享有的土地使用权受法律保护。恳请六安市人民政府依法撤销《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号），依法保护申请人的合法权益。

此致

六安市人民政府

申请人：

二○一三年十月二十日

行政复议申请书案例篇七

申请人：xx，性别，xxxx年出生，x族，个体工商户，住xxx省xxx县xx镇xx号。

申请人因不服xx省xxx县工商管理局吊销营业执照决定一案，于xxxx年xx月xx日向xxx市工商局申请复议，现请求撤回复议申请。

撤回复议申请的理由

xxx年xx月xx日，xx县工商局以销售假电表为理由，以xxxx工字第xxxx号决定书对申请人作出吊销营业执照的行政处罚。申请人不服，向xx市工商局申请行政复议。在申请人提出复议申请后，xxx县工商局委托xx县质量技术监督局对该批电表作了抽样鉴定，鉴定结果证明该批电表为质量合格的真表。xx县工商局认识到自己的行政处罚决定是错误的，遂于xxxx年xx月xx日向申请人作出道歉说明，并于当天将营业执照返还该申请人。鉴于被申请人已正式撤销了原处罚决定，并已将营业执照返还给申请人，因此特申请撤回复议申请。以上请求，请予以审查决定。

此致

xx省xx市工商局

申请人：xxx

xx年xx月xx日

行政复议申请书案例篇八

申请人：钱_，女，_年_月_日出生，×族，_省_市人，本市_公司职员，住本市_路_号。

请求事项：

申请人因诉本市齐某_罪一案，不服_市_区人民法院“驳回申请人申请本案审判员樊_回避的决定”，现提出复议申请，请求人民法院依法复议，变更原决定。

事实及理由：

原决定认定事实与实际情况不符。

原决定认为：“_市齐某与本院审判员樊_不是兄弟关系，非近亲属，因此，申请樊_回避的理由不足。”这不符合事实。

（事实应祥述，此略。）

正是基于以上事实，申请人认为齐_与樊_是亲兄弟，属法定近亲属关系，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第28条的规定，提出了樊_应法回避的申请。原决定驳回请求人的申请是错误的。特请求人民法院进行复议，依法变更原决定。此致_市_区人民法院

申请人：钱_

_年_月_日

附：证人廖_，本市_公司职员，住本市_路_号。