2024年建筑工程保险投保单(三篇)
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建筑工程保险投保单篇一
┃投保单编号│no.:┃
体检免体检
联系。
第一部分
1.被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身已婚职业职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅)(办)与投保人关系
2.投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身已婚职业职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅)(办)
3.受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额
*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种
5.保险金额(大写)(¥)6.保险份数份
7.保险期限年8.缴费方式缴
13.红利分派方式14.保险费元
15.附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费
16.保险费合计人民币(大写)(¥)
17.付款方式现金支票自动转账
第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人│关于投保人
1.工作单位名称│1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入元。│2.过去二年平均年收入元。
关于被保险人|关于投保人
是否|是否
4.是否从事过现职业以外的职业|
5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣|
6.有无机动车驾驶证|
7.是否有已参加或正在申请中的其他保险|
8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否|
曾被拒绝、延或要求加收保险费|
9.是否服食任何成瘾药物或吸毒|
10.(1)是否经常吸烟,如是:已吸____年,|
每天___支。|
(2)是否曾经吸烟,如是:已吸___年,|
每天___支。于___年,因为_____|
停止吸烟。|
(3)是否经常饮酒,如是:已饮___年,|
每日___酒(种类),____(数量)。|
11.最近健康状况|
(1)最近一周是否有身体不适是否服药是|
否存在需施行手术的疾病|
(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查|
和治疗:是否住院或手术|
(3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症|
状:疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻|
常的皮肤病|
12.过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术|
13.10年内是否患有下列疾病:|
(1)冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源|
性心脏病先天性心脏病心肌病高血压|
(2)脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动|
脉硬化癫痫精神病酒精中毒|
(3)哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿|
肺结核|
(4)萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎|
胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎|
(5)肾炎肾功能不全尿路结石|
(6)白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼|
中耳炎|
(7)癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病|
遗传性疾病地方病|
(8)糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺|
病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体|
阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔|
(9)是否有上述(1)~(8)以外的疾病或受伤|
14.过去5年内是否接受过以下检查|
x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查|
尿液检查血液检查眼底检查|
15.是否有下列身体残疾、功能障碍|
(1)视力、听力、言语、咀嚼功能障碍|
(2)四肢、手、足、指残疾,胸廓、脊柱变形和功|
能障碍|
16.16岁以上女性|
目前是否怀孕,如是:怀孕____周|
过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇|
科疾病|
是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血|
17.直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖|
尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精|
神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、hiv抗体|
阳性或是乙肝病毒携带者|
疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。)
特别约定:
声明与授权:
述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据,并作为保险合同的一部分。
寿保险公司。此授权书的景*本也同样有效。
被保险人(签名):投保人(签名):
投保申请日期:年月日
业务员代码营业部经理
公司批注专用
年月日
建筑工程保险投保单篇二
投保人_____地址________电话:_______
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险:
│船号│││年份│或马力│吨│金额│││任险保险费│
│││││││原值││││
│││││││净值││││
│││││││估价││││
│船行范围:│船行证书编号:│投保人签章:│
├──────────────────┴────────┤│
│总保险金额:人民币││
├───────────────────────────┤│
│保险费总数:人民币││
│保险期限:个月自年月日零时起至年月日二十四时止││
├─┬───────────────┬─────────┤│
│分│船壳及附属设备:│备注:│代理单位盖章│
│项├───────────────┤││
│保│机器设备及附件:│││
│险├───────────────┤││
│金│舵、桅、锚、橹子船:│││
│额├───────────────┤│年月日│
││其他附属船具:│││
注意:本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前,不发生保险效力。
审核:经办:
建筑工程保险投保单篇三
│种类│││││││市价金额││
││││││││││
││││││││││
││││││││││
││││││││││
│总保险金额:人民币佰拾万仟佰拾元整│
│保险费总数:人民币万仟佰拾元角分保险费率:%│
│备注:│投保人:│
││地址:│
││电话:│
││投保日期:│
│││
注意:本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前,不生保险效力。