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儿童保健科工作总结

时间:2024-09-27 06:37:46来源:网络 作者:风起云涌 点击: 107 次 下载.docx文档

医院质控检查结果

一、病历质控管理

(一)亮点:

1.三级质控病历;

2.强化督查病历。

(二)存在问题:

1.住院手术病历无术前讨论;

2.部分归档病历病案首页省五项缺项,手术登记、伤口愈合等级出现漏填;

3.部分出院病历未进行尿常规检验;

4.部分病历医师签字潦草,无法辨识;

5.部分病历授权书欠规范,存在未填项;

6.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案;

7.部分病历特殊检查结果异常,病程记录无进一步分析及补充诊断;

8.部分病历现病史书写过于简单。

(三)建议:

1.国卫医发(2024)8号文件要求有“除急诊手术外,所有住院患者必须实施术前讨论”,建议完善相关术前讨论;

2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;

3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟,从而体现医师签名在患者签名之前;

4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项;

5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断;

6.建议加强医师签字规范性监控。

二、护理质控管理

(一)亮点:

1.医院重视;

2.环境整洁;

3.制度齐全。

(二)存在问题:

1.等级护理与病人实际不符,功能锻炼不到位;

2.急诊疼痛评估工具不全;

3.镇痛泵病人评估频率不正确;

4.出海急救盒内无清单,无标识及登记;

5.病人个人卫生清洁不到位,舌苔厚,有霉斑;

6.护士不清楚除颤仪是双向还是单向;

7.仪器“故障”,标记“暂停使用”不规范,应该“故障”或“改修”。

(三)建议:

1.建立危重病人转运箱;

2.加强急诊急救培训及演练,提高应急能力。

三、院感质控管理

(一)亮点:

1.医院重视;

2.环境整洁;

3.制度齐全。

(二)存在问题:

1.等级护理与病人实际不符,功能锻炼不到位;

2.急诊疼痛评估工具不全;

3.镇痛泵病人评估频率不正确;

4.出海急救盒内无清单,无标识及登记;

5.病人个人卫生清洁不到位,舌苔厚,有霉斑;

6.护士不清楚除颤仪是双向还是单向;

7.仪器“故障”,标记“暂停使用”不规范,应该“故障”或“改修”。

(三)建议:

1.建立危重病人转运箱;

2.加强急诊急救培训及演练,提高应急能力。

四、药事质控管理

(一)存在问题:

1.门诊处方主要问题:适应症不适宜,用法用量不适宜,抗菌药物处方无感染适应症开具抗菌药物;

2.抽查住院病历主要问题是辅助药物超适应症用药;

3.在使用抗菌药物的病程中缺少详细的抗菌药物使用记录,如更换抗菌药物、调整剂量等原因。

(二)建议:

1.加强搞菌药物使用管理,尤其是要加强对医生规范使用抗生素知识的培训;

2.辅助用药的使用要作为该院重点监控。

五、临床检验质控管理

(一)存在问题:

1.标本前处理不能监测跟踪;

2.统计功能不能满足质量指标的要求;

3.输血科无检验专职人员,无HIS病历查询系统。

(二)建议:

1.检验科信息系统升级,满足15项质量统计指标功能,能对标本运送的每个流转环节实时监控;

2.输血科接入HIS病历查询系统,实时监控输血效果评价,提高输血病历质量。

六、放射质控管理

(一)存在问题:

1.存在有非主治医师以上人员发报告情况;

2.机器维修记录与维修工单要对应;

3.急诊报告有超过30分钟;

4.相应机房门口及登记窗口应张贴“辐射危害告知”。

七、麻醉质控管理

(一)亮点:

1.麻醉科规章制度完善,流程合理;

2.学习培训有计划、落实有记录;

3.规范开展麻醉与疼痛门诊。

(二)存在问题:

1.药剂科工作人员没有参与到麻醉科药品管理;

2.麻醉不良事件或并发症发生时,没有及时向科主任或上级医师请示汇报。

(三)建议:

1.按照质控要求,药剂科工作人员参与到麻醉科药品管理中;

2.按照质控要求,麻醉不良事件或并发症发生时,下级医师及时向科主任或上级医师请示汇报,使病情得到有效处理。

八、设备质量管理检查反馈

(一)亮点:

1.制度很完善,有2个委员会和开会记录,有设备科专职人员;

2.采购流程规范,档案及合同管理规范完整,资料齐全;

3.计量、PM维护、特种高压设备、高风险设备厂家检测与校正、使用人员培训和使用前检查、在设备绩效分析、专业人员培训、不良事件的分析等都做得规范、都有记录。

(二)存在问题:

1.设备安装培训后,对参加培训的人员考核记录都要进一步加强;

2.计量项目中的非强检项目,如血球分析仪,作为设备质控管理的要求,还是需要做计量。

(三)建议:

1.新设备的培训考核需要加强完善;

2.作为设备质控的要求,非强检项目根据情况也需要做计量。

九、口腔质控管理

(一)亮点:

1.消毒湿纸巾的广泛应用。

(二)存在问题:

1.急救没有护理人员;

2.种植手术室布局欠合理、种植体、种植材料保管登记欠规范;

3.没有岗位证,没有护理人员院感管理不符合相关的要求。

(三)建议:

1.重视口腔科护理人员的配备;

2.重视口腔院感与护理的培训学习;

3.重视口腔器械消毒灭菌技术操作规范。

十、急诊与重症医学质控管理

(一)亮点:

1.应急演练次数多,规模大,策划周详,过程逼真;

2.心肺复苏操作熟练规范。

(二)存在问题:

1.应急演练后存在问题无持续改进措施及落实;

2.电子病历现病史未写诱因及入院前诊治情况;

3.体外除颤未选择paddle模式确认室颤,除颤结束未妥善安置好病人。

(三)建议:

1.做好应急演练的总结,制定好改进措施及落实;

2.体外除颤还可以做得更熟练完整。

十一、透析质控管理

(一)亮点:

1.血液透析:

(1)布局合理,环境整洁;

(2)透析管理信息化程度高。

2.腹膜透析:

(1)透析数据上报优秀;

(2)质量控制规范。

(二)存在问题:

1.血液透析:

(1)阳性区域缺1台操作车,操作车标识不明显;

(2)护士配比不足;

(3)部分透析液细菌培养时间错误,第一季度内毒素有超标现象,一台机器细菌达到处理阈值未及时干预。

2.腹膜透析:

(1)结构布局区域标示不足,腹透治疗室布局不合理;

(2)操作治疗区恒温箱缺失;

(3)缺乏独立腹透门诊。

(三)建议:

1.血液透析:

(1)配备阳性区域操作车专区专用,做好标识;

(2)增加护士,减少医疗隐患;

(3)加强透析用水的检测和干预。

2.腹膜透析:

(1)增加结构布局区域标示,腹透治疗室建议搬至病区;

(2)操作治疗区配备恒温箱;

(3)开设独立腹透门诊。

十二、产科质控管理

(一)亮点:

1.理论考试较好;

2.各项规章制度、规范做的较好;

3.DDI有预案。

(一)存在问题:

1.产时记录记录不够完善;

2.病程记录存在拷贝现象;

3.人工破膜无操作病程记录。

(二)建议:

1.DDI可进一步完善,做好登记工作;

2.可进一步开展临床路径;

3.组织科内人员学习病历书写规范,人工破膜后需写操作记录。

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